1. आवेदक के व्यक्तिगत विवरण।
(क) नाम (हिन्दी में)
(अंग्रेजी के बड़े अक्षरों में)
(ख) जन्म तिथि
(ग) पिता का नाम
(घ) (i) स्थायी पता
(ii) पत्राचार के लिए पता
फोटोग्राफ
2. आवेदक के अंतिम परीक्षा सम्बन्धी विवरण।
| परीक्षा का नाम |
विश्वविद्यालय / बोर्ड का नाम |
महाविद्यालय / संस्था का नाम |
वर्ष |
क्रमांक |
परीक्षाफल |
|
|
|
|
|
|
3. वर्त्तमान अध्ययन स्थिति।
| परीक्षा का नाम जिसमें सम्मिलित होना चाहते हैं |
परीक्षा का वर्ष |
महाविद्यालय / विभाग का नाम |
भर्ती होने की तिथि |
वर्ष क्रमांक |
|
|
|
|
|
4. केवल उनके लिए जो दूसरे विश्वविद्यालय/बोर्ड से आये है, अन्तिम परीक्षा जिसमें वे उत्तीर्ण हुए है, उनका विवरण नीचे दें।
| विश्वविद्यालय/बोर्ड का नाम |
महाविद्यालय का नाम |
उत्तीर्ण परीक्षा का नाम |
परीक्षा का क्रमांक |
वर्ष |
प्रवजन प्रमाण-पत्र का विवरण |
|
|
|
|
|
प्रमाण-पत्र संख्या |
जारी होने की तिथि |
|
|
|
|
|
|
|
तिथि।
प्रधानाचार्य/विभागाध्यक्ष का प्रमाण-पत्र
उपर वर्णित तथ्यों का सत्यापन कर दिया गया है एवं वे सही पाये गये है।
तिथि।
विश्वविद्यालय के उपयोग के लिए
जमा शुल्क का विवरण
| राशि |
एस0सी0बी0 संख्या |
तिथि |
|
|
|
कृपया
रू0
स्वीकार करें।
प्रधानाचार्य/विभागाध्यक्ष का हस्ताक्षर एवं मुहर
पंजीयन संख्या
सहायक का हस्ताक्षर
कैशियर का हस्ताक्षर
(कृपया पीछे पढ़ें)